Повреждения и заболевания плечевого сустава: лечение в Одессе

Повреждения и заболевания структур плечевого сустава: лечение в Одессе

Плечевой сустав — самый подвижный и одновременно самый нестабильный сустав в теле человека. Его сложная анатомия, состоящая из костных структур, суставной губы (лабрума), капсулы, связок, сухожилий и мышц вращательной (ротаторной) манжеты, делает его уязвимым для широкого спектра повреждений и заболеваний. Боль в плече — одна из самых частых жалоб, с которыми обращаются к ортопеду-травматологу: до 30% взрослого населения испытывает её хотя бы однажды. Чаще всего за «ноющим плечом» стоит конкретная структурная патология, которую можно точно диагностировать и эффективно лечить.

В Одессе диагностикой и лечением повреждений плечевого сустава занимается врач-ортопед-травматолог Рудницкий Игорь Николаевич. На приёме разбирается клиническая картина, проводятся специфические тесты, оцениваются снимки рентгена, МРТ и КТ, подбирается индивидуальный план лечения — от консервативной терапии до артроскопических и открытых операций.

Анатомия плечевого сустава

Плечевой сустав образован шаровидной головкой плечевой кости и неглубокой суставной впадиной лопатки (гленоидом). По периметру впадины расположена суставная губа (лабрум) — кольцеобразное хрящевое образование, которое углубляет впадину и стабилизирует сустав. Стабильность также обеспечивают капсула и плечелопаточные связки, а движения и динамическая стабилизация — мышцы вращательной (ротаторной) манжеты плеча:

• Надостная мышца (supraspinatus) — отводит плечо
• Подостная мышца (infraspinatus) — наружно ротирует плечо
• Малая круглая мышца (teres minor) — наружно ротирует и приводит плечо
• Подлопаточная мышца (subscapularis) — внутренне ротирует и приводит плечо

Над суставом расположена клювовидно-акромиальная арка лопатки, а между ней и сухожилиями манжеты — субакромиальная сумка (бурса). К верхней части лабрума прикрепляется сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча (бицепса). Любая из этих структур может стать источником боли и ограничения функции.

Повреждения суставной губы (лабрума): Банкарт и SLAP

Суставная губа — ключевая структура для стабильности плеча. Её повреждения чаще всего возникают при вывихе плеча или резкой травме. Выделяют два главных типа.

Повреждения ротаторной (вращательной) манжеты плеча

Вращательная манжета — это группа из четырёх мышц с их сухожилиями, которые формируют «капюшон» над головкой плечевой кости и обеспечивают стабильность и движения плеча. Повреждения манжеты — одна из самых частых причин хронической боли в плече, особенно у пациентов после 40 лет.

Повреждения манжеты бывают дегенеративные (постепенные, после 50–60 лет) и травматические (после падения, рывка, спортивной травмы). Тип, локализация и размер разрыва определяют тактику: от консервативного лечения до артроскопической пластики (rotator cuff repair). При больших и хронических разрывах у пожилых может рассматриваться реверсивное эндопротезирование плеча.

Повреждение Хилл-Сакса (Hill-Sachs)

Повреждение Хилл-Сакса — это импрессионный (вдавленный) костный дефект задне-латеральной поверхности головки плечевой кости, который формируется при переднем вывихе плеча, когда головка ударяется о острый край суставной впадины. Встречается у 65–100% пациентов с передним вывихом плеча.

Главная клиническая проблема — не сам дефект, а его «зацепление» за край гленоида при определённых движениях, что провоцирует повторные вывихи. Современная концепция «engaging/non-engaging» и оценка glenoid track определяют тактику лечения. При больших дефектах применяются операции Remplissage, Latarjet или костная пластика.

Патология сухожилия двуглавой мышцы плеча (бицепса)

Сухожилие длинной головки бицепса проходит через плечевой сустав и прикрепляется к верхней части лабрума. Эта анатомическая особенность делает его уязвимым для разнообразных патологий.

• Тендинит длинной головки бицепса — воспаление сухожилия с болью на передней поверхности плеча, особенно при подъёме тяжестей
• Тендиноз — дегенеративные изменения, утолщение и слабость сухожилия
• Подвывих сухожилия из межбугорковой борозды — характерные «щелчки» при ротации
• Разрыв сухожилия длинной головки — с характерным «симптомом Попай» (выпячивание брюшка мышцы вниз)
• Сочетание с SLAP-повреждением и патологией ротаторной манжеты

Лечение зависит от возраста, активности и типа повреждения: консервативная терапия, артроскопический тенодез (подшивание сухожилия к плечевой кости) или тенотомия (отсечение).

Субакромиальный бурсит

Субакромиальная бурса — это синовиальная сумка, расположенная между акромиальным отростком лопатки и сухожилиями ротаторной манжеты. Она работает как «подшипник», уменьшающий трение при движениях плеча. При воспалении бурсы (бурсите) развивается боль, отёк и ограничение функции.

• Острый бурсит — после прямой травмы или перегрузки. Сильная боль, ограничение движений, отёк
• Хронический бурсит — обычно следствие импинджмент-синдрома, повторных микротравм, патологии манжеты
• Калькулёзный бурсит — с отложением солей кальция (кальцифицирующий тендинит)
• Септический бурсит — инфекционное воспаление (редко)

Лечение — НПВС, физиотерапия, ударно-волновая терапия, лечебные блокады, в части случаев — артроскопическая декомпрессия с резекцией поражённой бурсы.

Импинджмент-синдром плечевого сустава

Импинджмент-синдром (synonym: subacromial impingement, синдром «соударения») — это состояние, при котором сухожилия ротаторной манжеты и субакромиальная бурса при движениях плеча защемляются между головкой плечевой кости и акромионом. Это самая частая причина боли в плече у пациентов 40–60 лет.

Причины:

• Анатомические особенности — крючкообразная форма акромиона (тип III по Bigliani)
• Костные шипы (остеофиты) акромиально-ключичного сустава
• Возрастные дегенеративные изменения сухожилий ротаторной манжеты
• Слабость стабилизаторов лопатки и нарушение биомеханики
• Повторяющиеся надголовные нагрузки

Симптомы:

• Боль при поднятии руки (классическая «болезненная дуга» 60–120°)
• Ночная боль, особенно при попытке лежать на больном боку
• Слабость при отведении и наружной ротации
• Хруст и щелчки при движениях
• Постепенное ограничение объёма движений

Лечение: длительное консервативное (3–6 месяцев) — НПВС, физиотерапия, ЛФК, ударно-волновая терапия, инъекции глюкокортикостероидов или PRP. При неэффективности — артроскопическая акромиопластика (декомпрессия) с расширением субакромиального пространства и удалением костных шипов.

Симптомы повреждений плечевого сустава: общие признаки

Симптомы при разных патологиях плеча часто перекрываются, поэтому самодиагностика по интернету практически невозможна. Однако есть общие тревожные признаки, при которых нужно обратиться к ортопеду.

• Боль в плече, длящаяся более 2–3 недель
• Ночная боль, мешающая сну
• Боль при поднятии руки выше плеча
• Слабость в руке, трудности с подъёмом предметов
• «Болезненная дуга» при отведении
• Щелчки, хруст, заклинивания в плече
• Чувство нестабильности, страх «выскакивания» плеча
• Невозможность завести руку за спину или поднять на голову
• Деформация плеча после травмы
• Острая боль после падения, рывка или удара

Диагностика повреждений плечевого сустава в Одессе

• Клинический осмотр — оценка объёма движений, силы мышц, специальные провокационные тесты
• Специфические тесты — Hawkins-Kennedy, Neer (импинджмент), apprehension test (нестабильность), Jobe («empty can», надостная), lift-off (подлопаточная), O’Brien (SLAP), тест Speed (бицепс)
• Рентгенография в стандартных и специальных проекциях
• УЗИ плечевого сустава — динамическая оценка сухожилий и бурсы
• МРТ плечевого сустава — основной метод оценки мягких тканей
• МР-артрография — «золотой стандарт» диагностики SLAP, Bankart, скрытых разрывов
• КТ — оценка костных структур, размера дефектов Хилл-Сакса и гленоида
• Диагностическая артроскопия — окончательный метод, позволяет одновременно лечить

Консервативное лечение

Большинство нетравматических повреждений плеча сначала лечатся консервативно. Стандартный курс — 3–6 месяцев.

• Относительный покой и модификация активности
• НПВС для снятия боли и воспаления
• Физиотерапия — магнитотерапия, ультразвук, лазеротерапия, ударно-волновая терапия (УВТ)
• ЛФК — укрепление вращательной манжеты и стабилизаторов лопатки
• Кинезиотейпирование
• Внутрисуставные и периартикулярные инъекции — гиалуроновая кислота, PRP, при выраженном воспалении — глюкокортикостероиды
• Иммобилизация в острой стадии (косыночная повязка)

Хирургическое лечение — артроскопия плечевого сустава

При неэффективности консервативной терапии или при большинстве травматических повреждений показана артроскопия плечевого сустава. Это малоинвазивная операция через 2–3 прокола 5–7 мм. Хирург видит сустав изнутри через камеру и точно восстанавливает повреждённые структуры.

• Bankart repair — при повреждении передне-нижнего лабрума и нестабильности
• SLAP repair — при отрыве верхнего лабрума у молодых активных пациентов
• Тенодез или тенотомия бицепса — при патологии длинной головки бицепса
• Rotator cuff repair — пластика разрывов вращательной манжеты якорными фиксаторами
• Remplissage — заполнение дефекта Хилл-Сакса
• Акромиопластика — при импинджмент-синдроме
• Бурсэктомия — удаление воспалённой субакромиальной бурсы
• Latarjet и костная пластика — при больших костных дефектах гленоида
• Реверсивное эндопротезирование плеча — при больших невосстановимых разрывах манжеты у пожилых

Реабилитация

Восстановление после операции на плечевом суставе — длительный и важный процесс. Без правильно выстроенной реабилитации возможны рецидивы и неудовлетворительные результаты. Сроки зависят от типа операции:

• 0–4 недели — иммобилизация в косыночной повязке/ортезе, пассивные движения по разрешённым векторам
• 4–8 недель — снятие повязки, начало активных движений, физиотерапия
• 2–4 месяца — укрепление мышц вращательной манжеты и стабилизаторов лопатки
• 4–6 месяцев — возврат к привычной активности, лёгкие тренировки
• 6–9 месяцев — возврат к спорту с надголовными нагрузками, метаниям, контактным видам

Часто задаваемые вопросы

Запись на консультацию в Одессе

Если у вас длительная боль в плече, ограничение движений, рецидивирующие вывихи или другие тревожные симптомы — запишитесь на консультацию к врачу-ортопеду-травматологу Рудницкому Игорю Николаевичу в Одессе. На приёме будет проведён осмотр, специфические тесты, оценка снимков и составлен индивидуальный план лечения — от консервативной терапии до артроскопических операций любой сложности.