Привычный вывих надколенника

Привычный вывих надколенника (рецидивирующая нестабильность надколенника) — это состояние, при котором надколенник (коленная чашечка) повторно «выскакивает» из своего ложа в борозде бедренной кости, чаще всего наружу (латерально). После первого травматического вывиха надколенника риск повторного эпизода у молодых пациентов составляет до 50–70%, а после двух и более вывихов — почти 100%. Каждый новый вывих повреждает хрящ надколенника и блока бедра, провоцируя ранний пателлофеморальный артроз. Современная ортопедия позволяет надёжно стабилизировать надколенник с помощью артроскопических и реконструктивных операций.

В Одессе диагностикой и лечением привычного вывиха надколенника занимается врач-ортопед-травматолог Рудницкий Игорь Николаевич. На приёме разбирается клиническая картина, оцениваются снимки рентгена, МРТ и КТ, измеряются ключевые параметры (TT-TG, угол Q, высота надколенника), подбирается индивидуальный план лечения.

Что такое привычный вывих надколенника

Надколенник (patella) — это плоская округлая кость, расположенная в передней части коленного сустава внутри сухожилия четырёхглавой мышцы бедра. При движениях колена она скользит по специальной борозде в нижней части бедренной кости — так называемому блоку (trochlea). Стабильность надколенника обеспечивается:

• Костной формой блока бедра
• Связочным аппаратом, прежде всего MPFL (медиальная пателлофеморальная связка)
• Тягой четырёхглавой мышцы бедра, особенно её внутренней косой части (vastus medialis obliquus, VMO)
• Сухожилием надколенника

При вывихе надколенник смещается из борозды, чаще всего латерально (наружу). Если это происходит однократно — говорят о травматическом вывихе. Если повторяется — это рецидивирующий или привычный вывих, требующий специализированного лечения.

Виды нестабильности надколенника

Причины и факторы риска

Привычный вывих надколенника обычно — результат сочетания нескольких факторов. Чем больше факторов риска у пациента, тем выше вероятность рецидивов и тем более сложная операция нужна.

Анатомические (структурные) факторы:

• Дисплазия блока бедренной кости (trochlear dysplasia) — недоразвитость или уплощение борозды, в которой скользит надколенник. Главный фактор риска
• Patella alta — высокое стояние надколенника, при котором он не «попадает» в борозду в начальные градусы сгибания
• Увеличенное расстояние TT-TG (tibial tubercle to trochlear groove) — больше 20 мм. Косвенно отражает увеличенный угол Q
• Увеличенный угол Q — анатомическая характеристика тяги четырёхглавой мышцы
• Genu valgum (Х-образная деформация ног)
• Повышенная антеверсия шейки бедра — внутренняя ротация всего бедра
• Внутренняя торсия большеберцовой кости

Связочные и мышечные факторы:

• Несостоятельность MPFL после травмы или врождённая
• Гипермобильность (синдром Эларса-Данлоса, Марфана, конституциональная)
• Слабость VMO (внутренней косой части квадрицепса)
• Тугоподвижность латерального удерживателя надколенника

Травматические факторы:

• Прямой удар по медиальной поверхности колена
• Резкая ротация при фиксированной стопе (характерно для танцев, спорта)
• Падение с высоты
• Спортивные травмы (футбол, баскетбол, борьба, гимнастика, балет, единоборства)

Группа риска: чаще болеют женщины 15–35 лет (анатомические особенности таза), спортсмены, люди с гипермобильностью.

Симптомы привычного вывиха надколенника

• В момент вывиха:
  • Внезапная резкая боль в колене
  • Ощущение «выскакивания» чашечки наружу
  • Видимая деформация колена
  • Невозможность согнуть или разогнуть ногу
  • Сильный отёк (гемартроз) уже в первые часы
• После вправления:
  • Боль и припухлость колена 1–3 недели
  • Ограничение движений
  • Болезненность по медиальному краю надколенника (зона разорванного MPFL)
• Между эпизодами (хроническое состояние):
  • Чувство «нестабильности» при ходьбе по неровной поверхности, при поворотах
  • «Подкашивание» колена
  • Страх движений, провоцирующих вывих (apprehension)
  • Хруст и щелчки в колене
  • Боль при подъёме по лестнице, длительном сидении (симптом «театра»)
  • Постепенное снижение спортивных результатов

Диагностика привычного вывиха надколенника в Одессе

• Клинический осмотр и специальные тесты:
  • Apprehension test (тест опасения) — латеральное смещение надколенника вызывает страх и рефлекторное напряжение мышц
  • J-sign — характерное движение надколенника по траектории буквы «J» при разгибании
  • Glide test — оценка степени латерального смещения надколенника
  • Tilt test — оценка наклона надколенника
  • Пальпация медиального края надколенника (болезненность при разрыве MPFL)
• Рентгенография в трёх проекциях — обязательно аксиальная (skyline view) для оценки положения надколенника в борозде
• МРТ коленного сустава — оценка MPFL, хряща, костных ушибов, свободных тел
• КТ с расчётом TT-TG — точное измерение анатомических параметров
• Длинные снимки нижних конечностей (panoramic view) — для оценки оси ноги и торсий
• Видео-анализ ходьбы в сложных случаях

Консервативное лечение первого вывиха надколенника

При первом эпизоде вывиха без отрывных переломов и без значимых анатомических факторов риска — лечение начинают консервативно.

• Закрытое вправление — обычно происходит спонтанно при разгибании ноги. При невозможности — под анестезией
• Иммобилизация в ортезе или туторе на 3–6 недель
• Холод, противоотёчные препараты, НПВС
• Пункция сустава при выраженном гемартрозе
• Раннее начало ЛФК с акцентом на VMO (внутреннюю косую мышцу бедра)
• Физиотерапия — магнитотерапия, лазер, электростимуляция
• Кинезиотейпирование для медиальной поддержки надколенника
• Брейс с латеральной ограничительной подушечкой при возврате к активности
• Постепенное расширение нагрузок под контролем реабилитолога

Возврат к спорту — не ранее чем через 3–4 месяца, при условии полного восстановления силы и стабильности.

Когда нужна операция при привычном вывихе надколенника

• 2 и более вывихов в анамнезе
• Хронический болевой синдром и нестабильность
• Отрыв костно-хрящевого фрагмента (свободное тело в суставе)
• Выраженная дисплазия блока бедра
• TT-TG больше 20 мм
• Patella alta
• Снижение качества жизни, невозможность заниматься спортом
• Активные молодые пациенты с высоким риском рецидива

Реконструкция MPFL — золотой стандарт лечения

Реконструкция медиальной пателлофеморальной связки (MPFL) — основная операция при рецидивирующем и привычном вывихе надколенника. Цель — восстановить главный медиальный стабилизатор надколенника, который был разорван в момент первого вывиха и не сросся правильно.

Как выполняется:

• В качестве трансплантата используется собственное сухожилие (gracilis или semitendinosus) пациента
• Через небольшие разрезы трансплантат проводится между надколенником и медиальным мыщелком бедра по анатомическому ходу нативной MPFL
• Фиксируется в кости специальными интерферентными винтами или «костными мостами»
• Натяжение тщательно контролируется, чтобы не «перетянуть» — иначе разовьётся медиальный артроз

Длительность операции — 60–90 минут. Часто комбинируется с артроскопическим этапом — для удаления свободных тел, обработки хондральных дефектов, оценки сустава изнутри.

Эффективность: 90–95% пациентов после реконструкции MPFL не имеют рецидивов вывихов. Возвращение к спорту — через 6–9 месяцев.

Дополнительные операции при сложной нестабильности

При выраженных анатомических нарушениях одной реконструкции MPFL недостаточно — выполняются комбинированные вмешательства.

Реабилитация после операции

Что будет, если не лечить привычный вывих надколенника

• Каждый вывих повреждает хрящ надколенника и блока бедра
• Развивается ранний пателлофеморальный артроз (даже в 25–35 лет)
• Формируются свободные внутрисуставные тела (костно-хрящевые фрагменты)
• Хронический синовит и боль
• Атрофия квадрицепса
• Невозможность заниматься спортом и активным отдыхом
• Психологический дискомфорт — постоянный страх вывиха
• Снижение качества жизни

Чем раньше выполнена реконструкция MPFL — тем меньше повреждается хрящ и тем лучше отдалённый результат.

Часто задаваемые вопросы

Запись на консультацию в Одессе

Если у вас был вывих надколенника, или вы заметили чувство нестабильности и страх «выскакивания» чашечки — запишитесь на консультацию к врачу-ортопеду-травматологу Рудницкому Игорю Николаевичу в Одессе. На приёме будут проведены специальные тесты, оценены снимки, при необходимости назначены МРТ и КТ для расчёта анатомических параметров и подбора оптимальной тактики лечения — от консервативной терапии до реконструкции MPFL и комбинированных операций.

Рассматриваете операцию?

Показания, виды операции, импланты, цена и реабилитация — на странице услуги: Артроскопия коленного сустава в Одессе. Первичная консультация бесплатная, телефон +38 (093) 077 55 33.