Пошкодження та захворювання плечового суглоба: лікування в Одесі

Пошкодження та захворювання структур плечового суглоба: лікування в Одесі

Плечовий суглоб — найрухливіший і водночас найнестабільніший суглоб у тілі людини. Його складна анатомія, що складається з кісткових структур, суглобової губи (лабрума), капсули, зв’язок, сухожилків та м’язів обертальної (ротаторної) манжети, робить його вразливим для широкого спектру пошкоджень і захворювань. Біль у плечі — одна з найчастіших скарг, з якими звертаються до ортопеда-травматолога: до 30% дорослого населення відчуває її хоча б раз. Найчастіше за «ниючим плечем» стоїть конкретна структурна патологія, яку можна точно діагностувати та ефективно лікувати.

В Одесі діагностикою та лікуванням пошкоджень плечового суглоба займається лікар-ортопед-травматолог Рудницький Ігор Миколайович. На прийомі розбирається клінічна картина, проводяться специфічні тести, оцінюються знімки рентгена, МРТ і КТ, підбирається індивідуальний план лікування — від консервативної терапії до артроскопічних і відкритих операцій.

Анатомія плечового суглоба

Плечовий суглоб утворений кулеподібною головкою плечової кістки і неглибокою суглобовою западиною лопатки (гленоїдом). По периметру западини розташована суглобова губа (лабрум) — кільцеподібне хрящове утворення, яке поглиблює западину і стабілізує суглоб. Стабільність також забезпечують капсула та плечолопаткові зв’язки, а рухи й динамічну стабілізацію — м’язи обертальної (ротаторної) манжети плеча:

• Надостний м’яз (supraspinatus) — відводить плече
• Підостний м’яз (infraspinatus) — зовнішньо ротує плече
• Малий круглий м’яз (teres minor) — зовнішньо ротує і приводить плече
• Підлопатковий м’яз (subscapularis) — внутрішньо ротує і приводить плече

Над суглобом розташована дзьобоподібно-акроміальна арка лопатки, а між нею та сухожилками манжети — субакроміальна сумка (бурса). До верхньої частини лабрума прикріплюється сухожилок довгої головки двоголового м’яза плеча (біцепса). Будь-яка з цих структур може стати джерелом болю та обмеження функції.

Пошкодження суглобової губи (лабрума): Банкарт і SLAP

Суглобова губа — ключова структура для стабільності плеча. Її пошкодження найчастіше виникають при вивиху плеча або різкій травмі. Виділяють два головні типи.

Пошкодження ротаторної (обертальної) манжети плеча

Обертальна манжета — це група з чотирьох м’язів з їхніми сухожилками, які формують «капюшон» над головкою плечової кістки і забезпечують стабільність та рухи плеча. Пошкодження манжети — одна з найчастіших причин хронічного болю в плечі, особливо в пацієнтів після 40 років.

Пошкодження манжети бувають дегенеративні (поступові, після 50–60 років) та травматичні (після падіння, ривка, спортивної травми). Тип, локалізація та розмір розриву визначають тактику: від консервативного лікування до артроскопічної пластики (rotator cuff repair). При великих і хронічних розривах у літніх може розглядатися реверсивне ендопротезування плеча.

Пошкодження Хілл-Сакса (Hill-Sachs)

Пошкодження Хілл-Сакса — це імпресійний (вдавлений) кістковий дефект задньо-латеральної поверхні головки плечової кістки, що формується при передньому вивиху плеча, коли головка вдаряється об гострий край суглобової западини. Зустрічається у 65–100% пацієнтів із переднім вивихом плеча.

Головна клінічна проблема — не сам дефект, а його «зачіплювання» за край гленоїда при певних рухах, що провокує повторні вивихи. Сучасна концепція «engaging/non-engaging» та оцінка glenoid track визначають тактику лікування. При великих дефектах застосовуються операції Remplissage, Latarjet або кісткова пластика.

Патологія сухожилка двоголового м’яза плеча (біцепса)

Сухожилок довгої головки біцепса проходить через плечовий суглоб і прикріплюється до верхньої частини лабрума. Ця анатомічна особливість робить його вразливим для різноманітних патологій.

• Тендиніт довгої головки біцепса — запалення сухожилка з болем на передній поверхні плеча, особливо при підніманні тягарів
• Тендиноз — дегенеративні зміни, потовщення та слабкість сухожилка
• Підвивих сухожилка з міжбугоркової борозни — характерні «клацання» при ротації
• Розрив сухожилка довгої головки — з характерним «симптомом Попай» (випинання черевця м’яза вниз)
• Поєднання з SLAP-пошкодженням та патологією ротаторної манжети

Лікування залежить від віку, активності та типу пошкодження: консервативна терапія, артроскопічний тенодез (підшивання сухожилка до плечової кістки) або тенотомія (відсічення).

Субакроміальний бурсит

Субакроміальна бурса — це синовіальна сумка, розташована між акроміальним відростком лопатки та сухожилками ротаторної манжети. Вона працює як «підшипник», що зменшує тертя при рухах плеча. При запаленні бурси (бурситі) розвивається біль, набряк і обмеження функції.

• Гострий бурсит — після прямої травми або перевантаження. Сильний біль, обмеження рухів, набряк
• Хронічний бурсит — зазвичай наслідок імпінджмент-синдрому, повторних мікротравм, патології манжети
• Калькульозний бурсит — з відкладенням солей кальцію (кальцифікуючий тендиніт)
• Септичний бурсит — інфекційне запалення (рідко)

Лікування — НПЗП, фізіотерапія, ударно-хвильова терапія, лікувальні блокади, в частині випадків — артроскопічна декомпресія з резекцією ураженої бурси.

Імпінджмент-синдром плечового суглоба

Імпінджмент-синдром (synonym: subacromial impingement, синдром «співударення») — це стан, при якому сухожилки ротаторної манжети та субакроміальна бурса при рухах плеча защемляються між головкою плечової кістки та акроміоном. Це найчастіша причина болю в плечі в пацієнтів 40–60 років.

Причини:

• Анатомічні особливості — гачкоподібна форма акроміона (тип III за Bigliani)
• Кісткові шипи (остеофіти) акроміально-ключичного суглоба
• Вікові дегенеративні зміни сухожилків ротаторної манжети
• Слабкість стабілізаторів лопатки і порушення біомеханіки
• Повторювані надголовні навантаження

Симптоми:

• Біль при підніманні руки (класична «больова дуга» 60–120°)
• Нічний біль, особливо при спробі лежати на хворому боці
• Слабкість при відведенні та зовнішній ротації
• Хрускіт і клацання при рухах
• Поступове обмеження об’єму рухів

Лікування: тривале консервативне (3–6 місяців) — НПЗП, фізіотерапія, ЛФК, ударно-хвильова терапія, ін’єкції глюкокортикостероїдів або PRP. При неефективності — артроскопічна акроміопластика (декомпресія) з розширенням субакроміального простору і видаленням кісткових шипів.

Симптоми пошкоджень плечового суглоба: загальні ознаки

Симптоми при різних патологіях плеча часто перекриваються, тому самодіагностика за інтернетом практично неможлива. Але є загальні тривожні ознаки, при яких потрібно звернутися до ортопеда.

• Біль у плечі, що триває понад 2–3 тижні
• Нічний біль, що заважає сну
• Біль при підніманні руки вище плеча
• Слабкість у руці, труднощі з підніманням предметів
• «Больова дуга» при відведенні
• Клацання, хрускіт, заклинювання в плечі
• Відчуття нестабільності, страх «вискакування» плеча
• Неможливість завести руку за спину або підняти на голову
• Деформація плеча після травми
• Гострий біль після падіння, ривка або удару

Діагностика пошкоджень плечового суглоба в Одесі

• Клінічний огляд — оцінка об’єму рухів, сили м’язів, спеціальні провокаційні тести
• Специфічні тести — Hawkins-Kennedy, Neer (імпінджмент), apprehension test (нестабільність), Jobe («empty can», надостний), lift-off (підлопатковий), O’Brien (SLAP), тест Speed (біцепс)
• Рентгенографія у стандартних та спеціальних проєкціях
• УЗД плечового суглоба — динамічна оцінка сухожилків та бурси
• МРТ плечового суглоба — основний метод оцінки м’яких тканин
• МР-артрографія — «золотий стандарт» діагностики SLAP, Bankart, прихованих розривів
• КТ — оцінка кісткових структур, розміру дефектів Хілл-Сакса і гленоїда
• Діагностична артроскопія — остаточний метод, дозволяє одночасно лікувати

Консервативне лікування

Більшість нетравматичних пошкоджень плеча спочатку лікуються консервативно. Стандартний курс — 3–6 місяців.

• Відносний спокій та модифікація активності
• НПЗП для зняття болю та запалення
• Фізіотерапія — магнітотерапія, ультразвук, лазеротерапія, ударно-хвильова терапія (УХТ)
• ЛФК — зміцнення обертальної манжети та стабілізаторів лопатки
• Кінезіотейпування
• Внутрішньосуглобові та періартикулярні ін’єкції — гіалуронова кислота, PRP, при вираженому запаленні — глюкокортикостероїди
• Іммобілізація в гострій стадії (косинкова пов’язка)

Хірургічне лікування — артроскопія плечового суглоба

При неефективності консервативної терапії або при більшості травматичних пошкоджень показана артроскопія плечового суглоба. Це малоінвазивна операція через 2–3 проколи 5–7 мм. Хірург бачить суглоб зсередини через камеру і точно відновлює пошкоджені структури.

• Bankart repair — при пошкодженні передньо-нижнього лабрума та нестабільності
• SLAP repair — при відриві верхнього лабрума в молодих активних пацієнтів
• Тенодез або тенотомія біцепса — при патології довгої головки біцепса
• Rotator cuff repair — пластика розривів обертальної манжети якірними фіксаторами
• Remplissage — заповнення дефекту Хілл-Сакса
• Акроміопластика — при імпінджмент-синдромі
• Бурсектомія — видалення запаленої субакроміальної бурси
• Latarjet та кісткова пластика — при великих кісткових дефектах гленоїда
• Реверсивне ендопротезування плеча — при великих невідновлюваних розривах манжети в літніх

Реабілітація

Відновлення після операції на плечовому суглобі — тривалий і важливий процес. Без правильно вибудуваної реабілітації можливі рецидиви та незадовільні результати. Строки залежать від типу операції:

• 0–4 тижні — іммобілізація в косинковій пов’язці/ортезі, пасивні рухи за дозволеними векторами
• 4–8 тижнів — зняття пов’язки, початок активних рухів, фізіотерапія
• 2–4 місяці — зміцнення м’язів обертальної манжети та стабілізаторів лопатки
• 4–6 місяців — повернення до звичної активності, легкі тренування
• 6–9 місяців — повернення до спорту з надголовними навантаженнями, метаннями, контактними видами

Часті запитання

Запис на консультацію в Одесі

Якщо у вас тривалий біль у плечі, обмеження рухів, рецидивуючі вивихи або інші тривожні симптоми — запишіться на консультацію до лікаря-ортопеда-травматолога Рудницького Ігоря Миколайовича в Одесі. На прийомі буде проведено огляд, специфічні тести, оцінка знімків і складено індивідуальний план лікування — від консервативної терапії до артроскопічних операцій будь-якої складності.